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2020年4月21日10時(shí)27分，四川芙蓉集團(tuán)實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司敘永一礦煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“敘永一礦”）15采區(qū)1503采煤工作面回風(fēng)巷發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第296號(hào)）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2017〕21號(hào)）等規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會(huì)同瀘州市應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)等單位組成四川芙蓉集團(tuán)實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司敘永一礦煤業(yè)有限公司“4·21”運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”）對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，并邀請(qǐng)瀘州市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

四川芙蓉集團(tuán)實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)芙蓉公司），成立于1998年12月，注冊(cè)資金14.20億。所轄4處煤礦：敘永一礦、新維煤礦、威鑫煤礦、杉木樹(shù)煤礦（擬淘汰退出），合計(jì)產(chǎn)能345萬(wàn)噸/年，2019年實(shí)際生產(chǎn)165.7668萬(wàn)噸。芙蓉公司法定代表人徐家雷，總經(jīng)理俞學(xué)平，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置齊全并配齊相關(guān)管理人員。

（二）礦井基本情況

敘永一礦位于四川省敘永縣震東鄉(xiāng)落業(yè)村四社境內(nèi)，為芙蓉公司的全資子公司，國(guó)有重點(diǎn)煤礦企業(yè)；煤與瓦斯突出礦井，于1995年10月開(kāi)工建設(shè)，2000年3月建成投產(chǎn)，現(xiàn)核定生產(chǎn)能力為450kt/a，主要負(fù)責(zé)人為副總經(jīng)理林清（主持工作）。礦井安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為二級(jí)，有效期為2017年10月30日至2020年10月29日。

礦井采礦許可證證號(hào)：C5100002010121120094944，有效期至2025年6月27日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（川）MK安許證字〔2018〕5105240280A，有效期至2021年4月8日；工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：91510524708940671F，有效期至長(zhǎng)期。礦區(qū)范圍由18個(gè)拐點(diǎn)圈定，礦區(qū)面積6.3984km2，許可開(kāi)采C24、C20、C19煤層，目前實(shí)際開(kāi)采C20、C19煤層，所開(kāi)采的煤層均不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，水患等級(jí)為Ⅲ級(jí)。

礦井建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制等安全生產(chǎn)管理制度，按規(guī)定設(shè)置了“五長(zhǎng)、五科、五隊(duì)”等安全管理機(jī)構(gòu)及人員；目前礦井共有從業(yè)人員799人，其中“五長(zhǎng)、五科、五隊(duì)、五職技術(shù)人員”49人；特種作業(yè)人員415人；通風(fēng)、地測(cè)、采掘、機(jī)電和安全副總工程師共8名。主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員均參加了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過(guò)考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證；特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書(shū)；從業(yè)人員經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。

礦井目前開(kāi)采二疊系龍?zhí)督M煤層，煤層平均傾角14°-25°，平均厚度1.05m。礦井采用平硐開(kāi)拓，劃分三個(gè)水平開(kāi)采（+600m、+780m、+930m水平），目前開(kāi)采為+780m與+930m水平；布置有3個(gè)采區(qū)（2個(gè)生產(chǎn)采區(qū)：15、12采區(qū)；1個(gè)準(zhǔn)備采區(qū)：23采區(qū)），目前布置有采煤工作面1個(gè)（1503采煤工作面），掘進(jìn)工作面7個(gè)（1505-1機(jī)巷、1545風(fēng)巷、1245機(jī)巷、1245風(fēng)巷、23采區(qū)運(yùn)輸上山（上掘）、23采區(qū)運(yùn)輸上山（下掘）、23采區(qū)+925m運(yùn)輸石門(mén)）。

礦井采用中央分列式通風(fēng)，布置有兩個(gè)進(jìn)風(fēng)井（+780m主平硐、+776m副平硐），一個(gè)回風(fēng)井（+1117m斜井），風(fēng)井安設(shè)兩臺(tái)FBCDZ-8-№27型主要通風(fēng)機(jī)。一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用，礦井總進(jìn)風(fēng)量7554m3/min，總回風(fēng)量7578m3/min，負(fù)壓2030Pa。采煤工作面采用“U”型全風(fēng)壓通風(fēng)；掘進(jìn)工作面采用2臺(tái)（一用一備）FBD№5.6/2×15kW或FBD№6.0/2×18.5kW型局部通風(fēng)機(jī)配抗靜電、阻燃性能風(fēng)筒（Φ600mm）壓入式通風(fēng)。煤礦在地面抽采泵房?jī)?nèi)安設(shè)了2臺(tái)2BEC-42型水環(huán)真空泵（1臺(tái)運(yùn)行、1臺(tái)備用），功率160kW，供電電壓660V，敷設(shè)φ200mm抽放主管路，φ133mm支管路。煤礦采用型號(hào)為2BEI-353型和ZWY60型移動(dòng)抽放泵抽放采空區(qū)裂隙瓦斯。

礦井采用平硐自流排水。礦井地面建有一座35kV變電站，雙回路供電，電源來(lái)自西湖110kV變電站不同母線段。礦井煤炭運(yùn)輸自采區(qū)煤倉(cāng)采用膠帶輸送機(jī)經(jīng)+776m副平硐運(yùn)出至地面，矸石及材料運(yùn)輸采用軌道礦車(chē)運(yùn)輸。

礦井建有安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、通信聯(lián)絡(luò)、供水施救、壓風(fēng)自救、人員定位、緊急避險(xiǎn)等六大系統(tǒng)。

（三）煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況

煤礦于2020年1月23日春節(jié)放假停止生產(chǎn)，1月29日按照川應(yīng)急函〔2020〕52號(hào)文件要求組織礦井春節(jié)后復(fù)產(chǎn)隱患排查及隱患整改驗(yàn)收，1月30日，芙蓉公司到煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收合格后于2月3日同意煤礦復(fù)產(chǎn)。因疫情影響，煤礦自2月4日至19日停產(chǎn)。根據(jù)四川省發(fā)展和改革委員會(huì) 四川省能源局《關(guān)于做好疫情防控期間煤炭供應(yīng)保障有關(guān)工作》的通知（川發(fā)改能源〔2020〕38號(hào)）要求，2月18日，敘永縣防疫指揮部到煤礦對(duì)防疫工作進(jìn)行驗(yàn)收合格后，芙蓉公司和川煤集團(tuán)駐礦指導(dǎo)復(fù)產(chǎn)工作。2月19日下午，煤礦組織啟動(dòng)礦井復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收；2月20日，芙蓉公司進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收合格；2月22日，川煤集團(tuán)復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收合格；2月23日瀘州市應(yīng)急管理局對(duì)煤礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)核查，結(jié)論為礦井符合安全生產(chǎn)基本條件；2月26日經(jīng)瀘州市市長(zhǎng)審批同意復(fù)產(chǎn)。為強(qiáng)化對(duì)敘永一礦安全管理，3月2日，芙蓉公司派出幫扶小組對(duì)敘永一礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行駐礦督導(dǎo)幫扶。

（四）事故區(qū)域情況

1.1503采煤工作面基本情況

1503采煤工作面位于15采區(qū)南翼上部，開(kāi)采C20煤層。地表位于癩格寶巖一帶，地表無(wú)大型建筑，無(wú)大的水體。工作面埋深173m至405m，工作面上覆為1593采煤工作面（已回采結(jié)束），以東為1505風(fēng)巷，以南為礦井邊界，以北為15采區(qū)區(qū)段石門(mén)，以西為礦井邊界。

1503采煤工作面機(jī)巷走向長(zhǎng)829m、風(fēng)巷走向長(zhǎng)823m，平均走向長(zhǎng)度826m；傾斜長(zhǎng)度215m，煤層最大傾角16°，最小傾角14°，平均傾角15°，實(shí)際傾斜面積177590m2。1503回風(fēng)巷為異形斷面，其中風(fēng)巷支護(hù)方式為錨網(wǎng)索支護(hù)，B寬=4.0m，H掘=2.5m，H凈=2.35m，S掘=10m2，S凈=9.4m2。

工作面采用走向長(zhǎng)壁后退式采煤方法進(jìn)行回采。選用MG320/710-WD3型電牽引采煤機(jī)，工作方式為雙螺旋滾筒截割落煤。前滾筒割頂煤，后滾筒割底煤，截深為600mm。工作面機(jī)頭、機(jī)尾各安設(shè)3架ZY2800-11/24掩護(hù)式液壓支架支護(hù)上、下端頭頂板，工作面安設(shè)138架ZY3200-08/18掩護(hù)式液壓支架支護(hù)頂板，支架中心距為1.5m。

1503采煤工作面由綜采隊(duì)組織進(jìn)行回采，在冊(cè)95人，其中隊(duì)級(jí)管理人員7人，材料員1人，另87名作業(yè)人員共分四個(gè)班組，其中檢修班配備12人，三個(gè)生產(chǎn)班組各配備25人，工作面作業(yè)制度為“三八”制。

1503采煤工作面回風(fēng)巷沿C20煤層布置，以C20煤層頂板作為巷道頂板設(shè)置腰線，致使整條巷道坡度不一致，+1088m回風(fēng)石門(mén)與1503回風(fēng)巷聯(lián)接處安設(shè)一臺(tái)JD-2.5型調(diào)度絞車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)1#絞車(chē)），距離該絞車(chē)以里262.9m處安設(shè)一臺(tái)JD-11.4型調(diào)度絞車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2#絞車(chē)），2臺(tái)絞車(chē)出繩方向相向，采取對(duì)拉的方式進(jìn)行物料運(yùn)輸。

2．事故地點(diǎn)情況

事故點(diǎn)位于1503采煤工作面回風(fēng)巷距開(kāi)口233.9m處。1503采煤工作面回風(fēng)巷為異形斷面，目前剩余長(zhǎng)度約367m，因受采動(dòng)影響，部分地段出現(xiàn)巷道底鼓、巷幫變形收縮，原有錨網(wǎng)支護(hù)失效。2020年1月18日煤礦制定了《1503風(fēng)巷整治技安措施》，開(kāi)始對(duì)1503風(fēng)巷支護(hù)失效地段采用單體液壓支柱進(jìn)行補(bǔ)充支護(hù)，致使巷道凈斷面變化較大，巷道凈寬1.62-3.98m、上幫凈高1.98-2.8m、下幫凈高1.4-1.98m；在距離1#絞車(chē)233.9m處（事故點(diǎn)）巷道凈斷面達(dá)到最小，該點(diǎn)巷道凈寬1.62m（巷道實(shí)際寬度達(dá)2.6m），上幫凈高1.98m，下幫凈高1.78m。事故巷道內(nèi)敷設(shè)有一組軌距為600mm的24kg/m鋼軌。巷道上、下兩幫各敷設(shè)一趟Ф250mm的瓦斯抽采管道（PE管），距巷道頂板約40-80cm；巷道上幫還敷設(shè)有Ф108mm排水管、Ф75mm壓風(fēng)管、Ф50mm供水管各1趟，均為無(wú)縫鋼管，另還敷設(shè)有1根電力電纜、5根通訊及監(jiān)控電纜，距離巷道頂板約60cm。

事故點(diǎn)上幫鋼軌低于下幫鋼軌約30mm~80mm，該處鋼軌朝上幫有一處小彎曲；現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，鋼軌之間有3處血跡，血跡之間最大間距1.2m，現(xiàn)場(chǎng)巷道底板上有一根傾倒的單體液壓支柱（型號(hào)DN120、長(zhǎng)1.86m）和一根鉸接頂梁（厚0.1m、長(zhǎng)1.0m），血跡處下幫鋼軌外有一根長(zhǎng)0.8m、Ф32mm的鋼撬棍，并有多塊木方板；血跡處上幫有1根單體液支柱+鉸接頂梁對(duì)巷道進(jìn)行加強(qiáng)支護(hù)，上幫軌道距該單體液壓支柱邊距為270mm，血跡處下幫軌道外有8根單體液壓支柱+鉸接頂梁對(duì)巷道進(jìn)行加強(qiáng)支護(hù)，下幫軌道距單體液壓支柱邊距680mm。事故點(diǎn)上幫瓦斯抽采管路上有明顯擦痕?，F(xiàn)場(chǎng)頂板完整，未見(jiàn)其它異常情況。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，并經(jīng)調(diào)查事故現(xiàn)場(chǎng)人員了解到：胡遠(yuǎn)開(kāi)位于事故點(diǎn)軌道之間，呈俯臥蜷縮狀，身體下方壓著有絞車(chē)的鋼絲繩，鋼絲繩未繃緊，身體傾斜，頭部位于巷道下幫側(cè)軌道內(nèi)，微微朝向工作面方向傾斜，腳部位于巷道上幫軌道外側(cè)，腳部微微朝出風(fēng)方向傾斜且距離上幫未倒的那根支柱距離約300-400mm，一根單體液壓支柱位于巷道下幫軌道外200-300mm，支柱頂部朝回風(fēng)方向，在胡遠(yuǎn)開(kāi)頭部附近靠工作面方向有一根鉸接頂梁，基本處于平行狀態(tài)，微微與下幫軌道出風(fēng)方向呈銳角；事故區(qū)域上幫摻設(shè)好的2根單體液壓支柱僅剩下回風(fēng)方向側(cè)的1根。距離胡遠(yuǎn)開(kāi)5-6m的位置有一臺(tái)礦車(chē)，礦車(chē)朝下幫整體傾斜，礦車(chē)箱體邊緣靠在下幫支柱上，靠近上幫的2個(gè)輪子懸空。死者所佩戴的礦帽右前帽檐已經(jīng)破裂，但未與礦帽分離；礦帽右側(cè)有一個(gè)被擊穿的孔洞，直徑約8mm，孔洞及礦帽右側(cè)有血跡；孔洞周邊有明顯的擦痕，長(zhǎng)50-60mm，寬約60mm，擦痕由下向上。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告及搶險(xiǎn)救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年4月21日6時(shí)，綜采隊(duì)黨支部書(shū)記宋方成組織早班班作業(yè)人員召開(kāi)了班前會(huì)，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。1503采煤工作面當(dāng)班入井總?cè)藬?shù)34人，其中：跟班副隊(duì)長(zhǎng)張華林，大班長(zhǎng)陳友才，班長(zhǎng)余海昌、李福強(qiáng)，職工30人。

根據(jù)工作安排，副隊(duì)長(zhǎng)張華林負(fù)責(zé)帶領(lǐng)20人在機(jī)巷收縮皮帶、檢修綜采設(shè)備、電氣設(shè)備；大班長(zhǎng)陳友才負(fù)責(zé)帶領(lǐng)12人在1503采煤工作面回風(fēng)巷施工懸空密閉及處理歪斜支柱。

進(jìn)班后，陳友才帶隊(duì)進(jìn)入1503采煤工作面回風(fēng)巷，由外向里進(jìn)行安全檢查后，由班長(zhǎng)余海昌安排劉以虎、周世強(qiáng)、胡遠(yuǎn)開(kāi)3人將20日早班裝車(chē)的11根支柱運(yùn)到15采區(qū)軌道上山上平巷。劉以虎、周世強(qiáng)、胡遠(yuǎn)開(kāi)3人在查看礦車(chē)與絞車(chē)連接和裝車(chē)情況后，發(fā)現(xiàn)礦車(chē)中裝著的部分支柱露出礦車(chē)箱體且未進(jìn)行捆綁固定，無(wú)法順利通過(guò)巷道（上幫摻設(shè)有單體液壓支柱），3人就對(duì)礦車(chē)內(nèi)的支柱進(jìn)行整理，但未進(jìn)行捆綁固定。然后由周世強(qiáng)操作1#調(diào)度絞車(chē)，劉以虎操作2#調(diào)度絞車(chē)，胡遠(yuǎn)開(kāi)負(fù)責(zé)摘掛鉤和開(kāi)關(guān)擋車(chē)欄的工作。10時(shí)25分左右，劉以虎用喊話器喊話并發(fā)出開(kāi)車(chē)信號(hào)后，周世強(qiáng)啟動(dòng)絞車(chē)，載有支柱的礦車(chē)運(yùn)行1米左右后，劉以虎聽(tīng)到有金屬撞擊聲音，并看到礦車(chē)有擺動(dòng)，立即發(fā)出停車(chē)信號(hào)，絞車(chē)停運(yùn)后，胡遠(yuǎn)開(kāi)就拿著一根0.8m鋼撬棍前往查看處理。2-3分鐘后，劉以虎看到帶繩的礦車(chē)突然前沖，礦車(chē)向前沖去約5m左右的位置側(cè)翻，之后隱約看到胡遠(yuǎn)開(kāi)緩慢倒在巷道底板上，就馬上向胡遠(yuǎn)開(kāi)跑去，發(fā)現(xiàn)胡遠(yuǎn)開(kāi)礦帽雖戴在頭上但已歪斜，右臉頰太陽(yáng)穴處有一個(gè)孔，并伴有出血。劉以虎立即到工作面機(jī)尾向陳友才匯報(bào)，陳友才當(dāng)即和劉以虎共同趕到事故地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)胡遠(yuǎn)開(kāi)口鼻有血，身體發(fā)涼，立即向調(diào)度指揮中心匯報(bào)。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，陳友才立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行施救，采用梯子和楠竹挑板等材料自制擔(dān)架，將胡遠(yuǎn)開(kāi)向地面運(yùn)送；同時(shí)調(diào)度指揮中心安排駐礦救護(hù)隊(duì)立即入井救援。

駐礦救護(hù)隊(duì)于10時(shí)38分入井趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，在+930m永久避難硐室位置接到胡遠(yuǎn)開(kāi)后，進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)救治，隨即于11時(shí)50分將其護(hù)送出井。經(jīng)敘永縣人民醫(yī)院120急救醫(yī)生搶救無(wú)效，胡遠(yuǎn)開(kāi)于當(dāng)日11時(shí)52分死亡。

（三）事故報(bào)告情況

2020年4月21日10時(shí)27分，礦調(diào)度室得到陳友才匯報(bào)有人員受傷后，要求現(xiàn)場(chǎng)人員組織救援工作，隨即通知駐礦救護(hù)隊(duì)入井開(kāi)展救援。10時(shí)36分，敘永一礦將事故情況向芙蓉公司調(diào)度室匯報(bào)，并通知相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；隨后，芙蓉公司分別向?yàn)o州市應(yīng)急管理局和四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局報(bào)告事故情況。

（四）善后處理情況

死者胡遠(yuǎn)開(kāi)，男，58歲，身份證號(hào)碼：510524196212012456，初中文化，綜采隊(duì)采煤工，瀘州市敘永縣合樂(lè)苗族鄉(xiāng)和店子7社人。敘永縣人民醫(yī)院出具的居民死亡證明載明：胡遠(yuǎn)開(kāi)死亡時(shí)間為2020年4月21日11時(shí)52分。4月22日，死者善后工作處理完畢，目前礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

事故點(diǎn)巷道凈寬度不夠，對(duì)拉絞車(chē)牽引裝有支柱的礦車(chē)運(yùn)行時(shí)被上幫摻設(shè)的單體液壓支柱卡住，作業(yè)人員冒險(xiǎn)處理時(shí)站位不當(dāng)，緊繩狀態(tài)下礦車(chē)急速前沖，礦車(chē)內(nèi)支柱的頂蓋卡爪沖擊到作業(yè)人員頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全管理不到位。一是違規(guī)使用礦車(chē)裝運(yùn)超長(zhǎng)支柱，導(dǎo)致部分廢舊支柱在礦車(chē)前方上部約200-300mm露出礦車(chē)箱體，處于松散狀態(tài)且未進(jìn)行綁定；二是因巷道受壓，導(dǎo)致事故點(diǎn)上幫摻設(shè)的單體液壓支柱與上幫側(cè)軌道間距僅為270mm，運(yùn)輸安全間隙不夠；三是事故段軌道高低不平齊，上幫側(cè)軌道低于下幫側(cè)軌道30-80mm，導(dǎo)致礦車(chē)運(yùn)輸時(shí)向上幫側(cè)傾斜。四是在運(yùn)輸超長(zhǎng)、超寬松散物件時(shí)無(wú)安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。

2.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。一是未辨識(shí)出1503采煤工作面回風(fēng)巷存在運(yùn)輸安全間隙不夠、物料裝車(chē)未捆綁等安全風(fēng)險(xiǎn)；二是作業(yè)人員在處理礦車(chē)被卡異常情況時(shí)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，站位不當(dāng)，冒險(xiǎn)操作。三是現(xiàn)場(chǎng)管理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)行為。

3.技術(shù)管理不到位。一是礦井運(yùn)輸管理制度針對(duì)性不強(qiáng)、內(nèi)容不齊全，對(duì)超長(zhǎng)物料運(yùn)輸、綁剎、裝車(chē)方式及軌道維護(hù)均未做具體規(guī)定；二是在1503風(fēng)巷維修安全技術(shù)措施中對(duì)加強(qiáng)支護(hù)支柱摻設(shè)位置選擇、安全距離留設(shè)等內(nèi)容未明確規(guī)定；三是采煤工作面作業(yè)規(guī)程中關(guān)于對(duì)拉絞車(chē)的相關(guān)規(guī)定不能滿足信號(hào)及時(shí)聯(lián)絡(luò)、絞車(chē)同步運(yùn)行等安全要求；四是礦井絞車(chē)司機(jī)操作規(guī)程中對(duì)于運(yùn)輸過(guò)程中出現(xiàn)異常問(wèn)題未明確報(bào)告及處理流程。

4.安全培訓(xùn)不到位。安全教育培訓(xùn)不到位，管理人員的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查整治能力不足，操作人員的安全意識(shí)不強(qiáng)，操作技能低，處置能力不足，處理被卡住的礦車(chē)等習(xí)慣性違章作業(yè)時(shí)有發(fā)生。

5.芙蓉公司督促煤礦落實(shí)主體責(zé)任有差距。公司有關(guān)部門(mén)、駐礦幫扶人員督促煤礦開(kāi)展安全隱患排查及整治工作不到位、安全技術(shù)措施落實(shí)不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，四川芙蓉集團(tuán)實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司敘永一礦煤業(yè)有限公司“4·21”運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任劃分及處理建議

（一）對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.胡遠(yuǎn)開(kāi)，綜采隊(duì)采煤工，安全意識(shí)和自主保安意識(shí)差，冒險(xiǎn)處理緊繩牽引狀態(tài)下被卡住的礦車(chē)且站位不當(dāng)，造成的礦車(chē)急速前沖，將其頭部撞擊、擠壓，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

2.陳友才，事故當(dāng)班大班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班1503回風(fēng)巷作業(yè)的勞動(dòng)組織。安全意識(shí)淡薄，隱患排查不到位，未發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸線路上的安全隱患，對(duì)使用對(duì)拉絞車(chē)運(yùn)輸超長(zhǎng)支柱監(jiān)督不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員冒險(xiǎn)行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款伍仟元（￥5,000.00）。

3.張華林，事故當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)當(dāng)班1503采煤工作面回風(fēng)巷、機(jī)巷作業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查整治不力，未發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸過(guò)程和運(yùn)輸線路上的安全隱患，對(duì)使用對(duì)拉絞車(chē)運(yùn)輸超長(zhǎng)支柱監(jiān)督不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員的冒險(xiǎn)行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款陸仟元（￥6,000.00）。

4.李志蒼，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，中共黨員，全面負(fù)責(zé)綜采隊(duì)安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)職工培訓(xùn)教育不到位，隱患排查整治不到位，對(duì)員工習(xí)慣性違章制止不力。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款柒仟元（￥7,000.00）。

5.程國(guó)林，敘永一礦機(jī)電副總工程師，中共黨員，協(xié)助總工程師具體負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電及運(yùn)輸技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促制定切實(shí)有效的“四超”物件運(yùn)輸、綁剎的安全技術(shù)措施，隱患排查治理不到位，對(duì)1503回風(fēng)巷巷道受壓后運(yùn)輸安全距離不夠等隱患失察，督促相關(guān)人員嚴(yán)格遵守運(yùn)輸安全管理制度不力，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）條、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款捌仟元（￥8,000.00）。

6.程國(guó)彬，敘永一礦安全副總工程師，中共黨員，協(xié)助總工程師具體負(fù)責(zé)煤礦安全技術(shù)管理工作，事故當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)各工種安全操作規(guī)程審核把關(guān)不嚴(yán)，隱患排查治理不到位，對(duì)1503回風(fēng)巷巷道受壓后運(yùn)輸安全距離不夠等隱患失察，督促相關(guān)人員嚴(yán)格遵守運(yùn)輸安全管理制度不力，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）條、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款捌仟元（￥8,000.00）。

7.鄭英健，敘永一礦采掘副總工程師，中共黨員，協(xié)助總工程師具體負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)過(guò)程中采掘技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)支護(hù)的安全技術(shù)措施制定不細(xì)致、不周全，未充分考慮對(duì)運(yùn)輸斷面造成的影響，隱患排查治理不到位，對(duì)1503回風(fēng)巷巷道受壓后運(yùn)輸安全距離不夠等隱患失察，督促相關(guān)人員嚴(yán)格遵守運(yùn)輸安全管理制度不力，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）條、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款捌仟元（￥8,000.00）。

8.曾曉明，敘永一礦生產(chǎn)副總經(jīng)理，中共黨員，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，隱患排查整治不到位，對(duì)員工習(xí)慣性違章制止不力。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)叁仟元（￥13,000.00）。

9.盧平，敘永一礦機(jī)電副總經(jīng)理，中共黨員，負(fù)責(zé)全礦的機(jī)電設(shè)備及運(yùn)輸管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)超長(zhǎng)物件裝車(chē)、綁剎不規(guī)范等隱患，隱患排查整治不到位，對(duì)1503回風(fēng)巷巷道受壓后運(yùn)輸安全距離不夠等隱患失察。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)貳仟元（￥12,000.00）。

10.吳勇，敘永一礦原黨委委員、副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)煤礦安全管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，隱患排查整治不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)超長(zhǎng)物件裝車(chē)、捆綁固定不規(guī)范、運(yùn)輸線路不滿足安全要求等隱患。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。芙蓉公司黨委、芙蓉公司于2020年5月8日免去其黨委委員、副總經(jīng)理職務(wù)。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)貳仟元（￥12,000.00）。

11.林清，敘永一礦原黨委副書(shū)記、副總經(jīng)理（主持行政工作），全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不力。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。芙蓉公司黨委、芙蓉公司于2020年5月8日免去其黨委副書(shū)記、副總經(jīng)理職務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上年度收入（￥111,353.00）30%的罰款叁萬(wàn)叁仟肆佰零伍元（￥33,405.00）。

12.榮小平，敘永一礦原黨委書(shū)記，負(fù)責(zé)黨委全面工作。督促礦井各級(jí)管理人員履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，對(duì)職工培訓(xùn)教育不力。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。芙蓉公司黨委于2020年5月8日免去其黨委書(shū)記職務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上年度收入（￥127,602.00）30%的罰款叁萬(wàn)捌仟貳佰捌拾元（￥38,280.00）。

13.楊剛，芙蓉公司生產(chǎn)技術(shù)部掘進(jìn)主管，駐礦幫扶人員。駐礦幫扶期間安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位，督促煤礦開(kāi)展安全隱患排查及整治工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)超長(zhǎng)物件裝車(chē)、綁剎不規(guī)范、運(yùn)輸線路不滿足安全要求等隱患。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。鑒于芙蓉公司已對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，建議芙蓉公司按照管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

14.徐濤，芙蓉公司生產(chǎn)技術(shù)部副部長(zhǎng)、機(jī)運(yùn)辦副主任。安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位，督促煤礦開(kāi)展安全隱患排查及整治工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)超長(zhǎng)物件裝車(chē)、綁剎不規(guī)范、運(yùn)輸線路不滿足安全要求等隱患。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。鑒于芙蓉公司5月8日已對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款捌仟元（￥8,000.00）。

（二）對(duì)事故單位行政處罰建議

敘永一礦，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不夠，隱患排查治理不到位，對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育不力，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)敘永一礦處罰款49萬(wàn)元，并向芙蓉公司作出深刻檢查。

根據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級(jí)辦法（試行）》（煤安監(jiān)行管〔2017〕5號(hào)）第九條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門(mén)將其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)由二級(jí)降為三級(jí)。

五、事故防范及整改措施建議

（一）提升礦井安全基礎(chǔ)條件，狠抓現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。一是要充分汲取本次事故教訓(xùn)，對(duì)煤礦井下巷道的高寬、軌道鋪設(shè)質(zhì)量、“四超”物料綁剎、裝車(chē)方式等運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行全面的排查，并及時(shí)整治。二是煤礦必須“舉一反三”，以本次事故教訓(xùn)為契機(jī)，以安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化為準(zhǔn)繩，對(duì)礦井頂板管理、機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)及瓦斯、水害治理等開(kāi)展一次專(zhuān)項(xiàng)整治，全面提升礦井安全基礎(chǔ)條件。三是切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，要強(qiáng)化隊(duì)級(jí)干部現(xiàn)場(chǎng)安全把關(guān)能力，并增配煤礦基層安全管理人員，加大對(duì)井下動(dòng)態(tài)安全管理的力度，要注重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人的不安全行為的查處，狠反“三違”，杜絕職工的不安全行為。四是對(duì)采面回風(fēng)巷內(nèi)對(duì)拉絞車(chē)制度重新進(jìn)行修訂完善，嚴(yán)格落實(shí)“開(kāi)車(chē)不行人、行人不開(kāi)車(chē)”，同時(shí)強(qiáng)化在對(duì)拉絞車(chē)運(yùn)行、中途故障處理時(shí)的信號(hào)、信息聯(lián)系和安全監(jiān)管。

（二）建立健全安全管理制度，強(qiáng)化安全責(zé)任體系建設(shè)。一是要結(jié)合自身實(shí)際，重新修訂各類(lèi)安全生產(chǎn)管理制度，查漏補(bǔ)缺，制訂出一套切合企業(yè)自身實(shí)際情況的管理并嚴(yán)格制行。二是認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立責(zé)任體系，明確崗位責(zé)任，并嚴(yán)格按獎(jiǎng)懲辦法進(jìn)行考核，督促?gòu)臉I(yè)人員履職到位。三是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及管控和隱患排查治理，建立崗位安全風(fēng)險(xiǎn)、隱患清單，強(qiáng)化對(duì)煤礦風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的隱患排查治理力度。四是要根據(jù)《關(guān)于印發(fā)四川省煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)管監(jiān)察工作方案的通知》要求，對(duì)照《井工煤礦自檢表》認(rèn)真開(kāi)展自查自糾，切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。

（三）增強(qiáng)技術(shù)管理力量，加大安全培訓(xùn)力度。一是加大專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員引進(jìn)工作，切實(shí)提升煤礦的技術(shù)管理力量。二是切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理，加大技術(shù)文件的編制、審查力度，對(duì)運(yùn)輸相關(guān)安全技術(shù)措施及崗位操作規(guī)程重新修編。三是要對(duì)全員進(jìn)行崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育，要采取多種形式對(duì)安全生產(chǎn)管理人員及廣大職工開(kāi)展分崗位、分工種、分類(lèi)別的安全培訓(xùn)教育，要切實(shí)增強(qiáng)職工的操作技術(shù)水平和安全生產(chǎn)意識(shí)。四是要定期對(duì)從業(yè)人員的操作技能及技術(shù)水平開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)考核，制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容，努力提升培訓(xùn)教育的實(shí)效性。五是在制定各類(lèi)安全技術(shù)措施或作業(yè)規(guī)程時(shí)，要做到組織相關(guān)業(yè)務(wù)科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及規(guī)程措施會(huì)審，當(dāng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生變化時(shí)要及時(shí)制定補(bǔ)充措施。

（四）切實(shí)落實(shí)國(guó)有煤礦企業(yè)內(nèi)部日常安全監(jiān)管主體責(zé)任。芙蓉公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大對(duì)下屬礦井安全監(jiān)管力度，強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部監(jiān)管隊(duì)伍及其監(jiān)管能力建設(shè)，提升對(duì)各級(jí)管理人員履職情況監(jiān)督考核的針對(duì)性和時(shí)效性，對(duì)履職不到位、責(zé)任不落實(shí)的管理人員，加大責(zé)任追究力度，推動(dòng)層層落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)。要嚴(yán)格驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)排查出的隱患要跟蹤督促、落實(shí)整改。

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